新的醫(yī)改實(shí)施方案已經(jīng)發(fā)布。某種程度上說(shuō)，醫(yī)改的成敗取決于公立醫(yī)院的改革。這是因?yàn)?，作為醫(yī)療服務(wù)的主要供給者，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)和衛(wèi)生領(lǐng)域的主體。能否解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，現(xiàn)階段還主要依賴公立醫(yī)院。
對(duì)于公立醫(yī)院的改革，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題。加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院，等等。
顯然，“意見(jiàn)”指出了公立醫(yī)院改革的原則和方向。目前不少公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題，是公益性淡化，私益性強(qiáng)化，不能正確處理公共利益和私人利益之間的關(guān)系，或把私人利益?zhèn)窝b成為部門和單位利益。而這樣的情況，又是由公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不清晰、投入沒(méi)保障、監(jiān)管不到位、激勵(lì)被扭曲，以及內(nèi)部管理落后等原因造成的。而公立醫(yī)院改革的最根本目標(biāo)，就是要讓群眾得到必要的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，如何處理國(guó)家、醫(yī)院和群眾之間的利益關(guān)系，如何在維護(hù)公立醫(yī)院的公益性和調(diào)動(dòng)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的積極性之間尋找一個(gè)妥善的辦法，是公立醫(yī)院改革的核心和難點(diǎn)。
現(xiàn)在看來(lái)，要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，首先必須加大公共財(cái)政的投入。目前，公立醫(yī)院的收入來(lái)自四個(gè)方面，即公共財(cái)政的投入、社會(huì)對(duì)于診療活動(dòng)的補(bǔ)償、個(gè)人支付的部分，以及以藥養(yǎng)醫(yī)。盡管近年來(lái)政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入一直在增加，但在醫(yī)院總的收入中，這一塊所占比重還是很低，后三部分尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)部分，占據(jù)了醫(yī)院收入的相當(dāng)分量，這是導(dǎo)致一些醫(yī)院忘記公益性原則，過(guò)于看重私利的重要原因。
其次，要改革公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)體制，建立和完善內(nèi)部管理機(jī)制，實(shí)行管辦分離。公立醫(yī)院必須明晰產(chǎn)權(quán)，實(shí)行管辦分離、政事分開(kāi)，成立代表出資人利益的醫(yī)院管理委員會(huì)或醫(yī)院管理中心。在產(chǎn)權(quán)改革方面，還可采取鼓勵(lì)和激勵(lì)政策，吸引各類社會(huì)資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組，使其成為股份制或混合所有制的、具有獨(dú)立法人地位的經(jīng)營(yíng)主體。就公立醫(yī)院的管理體制改革來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是改革分配制度。可探索實(shí)行法人治理制度下的年薪制或崗位績(jī)效工資制，對(duì)員工進(jìn)行績(jī)效考核，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。
另外，需要調(diào)整公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)，合理優(yōu)化和配置衛(wèi)生資源。對(duì)于龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，如果平均分配國(guó)家財(cái)政，每所醫(yī)院分得的份額是有限的。因此，必須重構(gòu)公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)，甚至適當(dāng)減少公立醫(yī)院的數(shù)量。
研究表明，在一定衛(wèi)生總量水平基礎(chǔ)上，是衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和內(nèi)部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量決定資源的利用效率。這與堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)并不矛盾。因?yàn)榫歪t(yī)院所提供的“產(chǎn)品”而言，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院并無(wú)不同，公立醫(yī)院可以提供公益性質(zhì)的服務(wù)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣可以提供。只要按照公共財(cái)政原則，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼，通過(guò)醫(yī)保為患者埋單，幫助患者獲得服務(wù)，即可實(shí)現(xiàn)其服務(wù)的公益性。
在這個(gè)意義上，政府無(wú)疑應(yīng)該允許、鼓勵(lì)民間資本參與公立醫(yī)院的改造，或者興建非營(yíng)利性醫(yī)院。鑒于農(nóng)村和社區(qū)的醫(yī)療資源不能滿足許多人對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，公共財(cái)政首先滿足和保證它們的需求，而對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言，其主要收入來(lái)源，除了財(cái)政投入的一部分之外，主要應(yīng)通過(guò)向高收入群體出售高端醫(yī)療服務(wù)來(lái)獲得。
總之，公立醫(yī)院的改革，關(guān)系到新醫(yī)改所確定的醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系，以及公共服務(wù)均等化等幾大重點(diǎn)能否實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題。公立醫(yī)院既要保證公益性，又要為群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供服務(wù)平臺(tái)。公立醫(yī)院的改革，難度大，但意義深遠(yuǎn)。（鄧聿文）
（責(zé)編：李艷）
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